Qué es el cáncer de próstata

El cáncer de próstata se inicia, como ocurre con otras enfermedades malignas, cuando las células de la glándula prostática comienzan a replicarse sin control. Las células normales se dividen cuando es necesario y hay un equilibrio entre las células que se dividen y las que mueren por envejecimiento natural. En el cáncer el equilibrio está roto.

Una característica de las enfermedades malignas es que pueden crecer sin control y producir síntomas por la ocupación del espacio original del órgano e invadiendo los órganos vecinos (en la próstata por ejemplo puede invadir la vejiga y obstruir la llegada a la misma de la orina desde los riñones). Otra característica de las enfermedades malignas es que pueden enviar células a otros puntos del organismo, estas células anidan lejos del órgano inicial y allí desarrollan un tumor independiente. Estos tumores se denominan metástasis, que pueden acabar destruyendo los tejidos de los lugares en los que se están desarrollando.

Cómo se diagnostica el cáncer de próstata

Generalmente el cáncer de próstata no provoca ningún síntoma. Sólo cuando la enfermedad está avanzada comienza a causarlos. El motivo principal del diagnóstico del cáncer de próstata actualmente es el hallazgo de un PSA elevado, una analítica rutinaria de sangre que, habitualmente, realizan los médicos de atención primaria o los urólogos.

El cáncer de próstata se diagnostica definitivamente mediante la biopsia de próstata. No existe actualmente ninguna prueba radiológica o analítica que permita diagnosticar por sí sola el cáncer de próstata, como sí puede ocurrir con otras enfermedades malignas. Sí existen pruebas que apoyan el diagnóstico y pueden ayudar a: indicar o no una biopsia, ayudar a evitar repetir biopsias innecesarias, ayudar a conocer mejor el posible riesgo o agresividad del cáncer de próstata.

Desde hace 30 años, el PSA es la principal herramienta utilizada en el diagnóstico del cáncer de próstata.

PSA.   El PSA es una sustancia que producen las células prostáticas, las benignas y las malignas. El PSA elevado no es perjudicial en sí, pero de forma natural se encuentra en pequeñas cantidades en sangre. Cuando el PSA se eleva en analíticas de sangre quiere decir que, o bien hay gran cantidad de células prostáticas produciéndolo, o bien que las barreras naturales que dificultan que pase a sangre se han alterado. Estas dos situaciones pueden ocurrir en el cáncer de próstata. El nivel a partir del cual el PSA se considera elevado es de 3 ng/ml. Sin embargo, el cáncer no es la única causa de elevación del PSA, sobre todo cuando ésta es ligera. Otras causas de elevación de PSA:  eyaculación, tacto rectal, próstatas de gran tamaño por hiperplasia benigna, sondaje uretral, infecciones urinarias.

Cuando el PSA está elevado su urólogo puede indicarle la realización de una biopsia. Sin embargo, si existe la sospecha de que la elevación no es debida a cáncer (porque es una elevación ligera, porque ha ocurrido a la vez que una infección urinaria…) se le puede indicar comprobar con un nuevo PSA. Generalmente una determinación aislada de PSA no debe ser motivo para indicar la biopsia.

El único interés de la realización inicial del PSA es el diagnóstico del cáncer de próstata. El PSA es también extremadamente útil en el seguimiento de un cáncer de próstata ya tratado.

Aunque el PSA elevado es el principal motivo para hacer una biopsia, se ha demostrado que algunos hombres con PSA considerado normal (<3) también pueden ser portadores de un cáncer de próstata. Su urólogo le puede recomendar una biopsia de próstata con un PSA normal (por ejemplo, cuando el tacto rectal está alterado).

El PSA libre. Es un subanálisis que se acompaña a las elevaciones ligeras del PSA (entre 3 y 10) para ayudar a diferenciar las elevaciones malignas de las benignas. Se utiliza sobre todo para evitar repetir biopsias innecesariamente. Mientras más elevado sea el PSA libre mayor es la probabilidad de que la elevación del PSA total sea benigna. Niveles >20% de PSA libre sobre el total lo sugieren.

Tacto rectal. Es una exploración sencilla con la que conseguimos tocar la próstata a través del ano. Podemos valorar el tamaño y forma de la próstata o la existencia de alguna zona endurecida o nodular que nos haga pensar en un cáncer. Era una prueba fundamental en el diagnóstico antes de disponer del PSA, actualmente sólo alrededor de un 3% de cánceres se diagnostican sólo con tacto rectal, pero sigue siendo recomendable.

¿Cuándo hacer el PSA?  No existen actualmente recomendaciones firmes sobre cuándo hacer el PSA. No se ha demostrado aún que hacerlo a la población general (screening) sea globalmente beneficioso. Se recomienda realizar a partir de los 40 años cuando hay antecedentes familiares de cáncer de próstata. A partir de los 50 años aumenta el riesgo de ser portador de cáncer de próstata, por lo que igualmente algunas guías clínicas recomiendan su realización, aunque no existe un consenso uniforme al respecto. No se recomienda realizar PSA rutinario en hombres de edad avanzada como herramienta para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

Resonancia Magnética. La resonancia magnética multiparamétrica es una exploración radiológica que se ha desarrollado enormemente en los últimos años para ayudar en el diagnóstico del cáncer de próstata. Permite visualizar la próstata y diferenciar aquellas zonas que puedan ser sospechosas de contener un tumor.

Para realizársela se introducirá en el equipo de resonancia, es un aparato en forma de túnel en el que no tendrá que introducir todo el cuerpo y deberá mantenerse relajado y quieto durante unos 45 minutos. Habitualmente se le proporcionan auriculares, ya que el estudio es ruidoso.

En el informe del radiólogo se describirá la forma y tamaño de la próstata y asignará una puntuación a las zonas diferentes de la glándula. Podrá ver que habla de PIRADS. Los nódulos con PIRADS 1 y 2 son benignos y a veces ni siquiera se describen. Los PIRADS 3 son indeterminados. Las lesiones PIRADS 4 y 5son altamente sospechosas de cáncer y deben biopsiarse.

Actualmente no existe consenso sobre si es rentable utilizar la resonancia antes de hacer una primera biopsia. Sí está clara su rentabilidad cuando se ha realizado una primera biopsia con resultado negativo y el PSA sigue estando elevado en los controles posteriores.

Otros tests.  Se han desarrollado otros tests que pueden utilizarse para estimar el riesgo de ser diagnosticado de un cáncer de próstata, y el riesgo de que este sea agresivo. Pueden ayudar a evitar biopsias innecesarias.

PHI y 4k. Se realizan mediante un análisis de sangre. Permiten estimar el riesgo de ser portador de un cáncer de próstata de agresivo en hombres con PSA entre 2 y 10.

PCA3 y SelectMDX. Se realizan mediante un análisis de orina tras un masaje prostático (a través de tacto rectal). Igualmente permiten estimar el riesgo de que una biopsia (primera o repetición) sea positiva y presente un cáncer agresivo.

Biopsia de próstata. La biopsia de próstata consiste en la obtención de muestras de la próstata para su análisis. Su único interés es el diagnóstico del cáncer de próstata.

La biopsia de próstata se realiza generalmente con anestesia local y en régimen ambulatorio, es decir, no es necesario mantenerse ingresado después de la prueba. En ocasiones la biopsia puede realizarse con sedación, que generalmente precisa ingreso durante unas pocas horas.

La biopsia se realiza habitualmente a través del recto. En ocasiones la realizaremos por vía perineal, a través de punciones en la piel entre los testículos y el ano.

Antes de realizar la biopsia es recomendable una preparación. Se le recomendará tomar antibióticos para disminuir el riesgo de prostatitis tras la prueba. Se le puede también recomendar la aplicación de un enema para limpiar el recto de heces. No es necesario mantenerse en ayunas antes de la biopsia. Si está utilizando medicamentos que alteran la coagulación sanguínea, su urólogo puede aconsejarle retirarlos, aunque no es estrictamente necesario.

Biopsia de próstata, procedimiento. Para realizar la biopsia se colocará en una camilla, de lado o bien boca arriba. Inicialmente se introduce a través del recto la sonda con la que obtendremos las muestras. Esta sonda permite realizar una ecografía de la próstata y dirigir la aguja hacia las zonas que pretendemos biopsiar. La introducción inicial puede ser algo molesta, parecido a un tacto rectal. El siguiente paso es la administración de la anestesia, que puede notar ligeramente dolorosa. Seguidamente se tomarán las muestras, habitualmente no es ya doloroso, puede percibir unos “golpes” o “disparos” cada vez que obtengamos una muestra.

La biopsia de próstata se puede realizar también por fusión. Consiste en sobreponer la imagen de la resonancia de forma que se puede biopsiar directamente la zona sospechosa, que corresponde con la imagen de la resonancia. La fusión por co-registrado precisa la utilización de un equipo específico capaz de integrar las dos imágenes (ecografía y resonancia); la fusión denominada cognitiva se realiza con un ecógrafo convencional y el urólogo se guía por las imágenes de la resonancia sin sobreponerlas a las de la ecografía.

Biopsia de próstata, después del procedimiento. Después de la biopsia de próstata debe evitar esfuerzos durante 24h, aunque no tiene por qué mantenerse en reposo. Es normal que presente sangrado por el recto y por la uretra, muy raramente será un sangrado persistente y abundante. Una complicación rara es la prostatitis, acompañada de fiebre, que puede precisar tratamiento antibiótico más intensivo que el recomendado de forma preventiva.

En ocasiones presentará molestias en la zona del recto, que van cediendo en las horas siguientes. En ocasiones puede presentar emisión de pequeñas cantidades de sangre al empezar o terminar de orinar durante días. Igualmente, durante días, notará el semen teñido.

Biopsia de próstata, resultados. Tras la biopsia de próstata se estudian las muestras que hemos obtenido. Pueden presentarse varias situaciones:

-Biopsia negativa, no malignidad. Es el resultado más frecuente de la biopsia. Sobre todo con niveles bajos de PSA. Hasta un 80% de biopsias son negativas con valores de PSA <10.

-Biopsia positiva. Diagnosticamos un cáncer de próstata.

-Biopsia sospechosa. En ocasiones en las muestras no aparece claramente un cáncer de próstata, aunque sí que hay cambios que sugieren que puede haberlo en la proximidad, que el informe describirá como atipia o ASAP. En estos casos su urólogo puede recomendarle repetir directamente la biopsia.

Actitud ante una biopsia de próstata negativa. Una biopsia de próstata negativa no excluye la posibilidad de ser portador de un cáncer de próstata. Realmente, cuando biopsiamos una próstata de tamaño medio, obtenemos muestras de sólo el 5% del tejido prostático. Sin embargo, es riesgo de ser diagnosticado en una 2ª y sucesiva biopsia es progresivamente menor.

Ante una biopsia de próstata negativa, su urólogo generalmente le recomendará realizar seguimiento posterior, con PSA y/o resonancia magnética. En ocasiones, los resultados de este seguimiento pueden recomendar repetir la biopsia.

Tengo un cáncer de próstata. ¿Qué debo hacer?

El cáncer de próstata es una enfermedad muy frecuente. Es el tumor maligno más frecuente en hombres no fumadores en nuestro país.

Ante el diagnóstico de un cáncer de próstata podemos encontrarnos con varias circunstancias diferentes, como ocurre en la mayoría de las enfermedades malignas.

Cómo interpretar la información

Si hemos sido diagnosticados de un cáncer de próstata disponemos de varios datos para evaluar la situación de la enfermedad.

Valor del PSA. En general el valor del PSA aporta información aproximada sobre el volumen de enfermedad. Aunque no siempre, valores de PSA muy elevados sugieren enfermedad más avanzada.

Gleason. El score Gleason es el valor que nos habla sobre la agresividad del propio tumor. Es un factor muy importante en el pronóstico de la enfermedad. Este score se consigue puntuando los dos patrones celulares más frecuentes presentes en el tumor. Se clasifica en cinco grupos en cuanto a pronóstico, de mejor a peor.

Gleason 3+3                                    Grupo pronóstico 1

Gleason 3+4                                    Grupo pronóstico 2

Gleason 4+3                                    Grupo pronóstico 3

Gleason 4+4, 3+5, 5+3                  Grupo pronóstico 4

Gleason 4+5, 5+5                           Grupo pronóstico 5

Estadío. El estadío indica cómo de extendida está la enfermedad. La enfermedad puede afectar exclusivamente a la próstata, o extenderse fuera de la próstata. Ya sea en la vecindad de los límites de la próstata o afectando a los ganglios cercanos, o a otros órganos, como los huesos. A estadíos más altos, el pronóstico de la enfermedad es peor, y puede aconsejar aplicar más de un tratamiento complementario para lograr el control de la misma.

El estadío lo obtenemos por pruebas asociadas a la biopsia, como la resonancia magnética, la gammagrafía ósea y la TAC. No siempre será necesario realizar todas estas pruebas. En tumores con buen pronóstico y PSA bajo pueden evitarse porque muy raramente van a aportar información adicional, casi invariablemente serán tumores localizados.

Tratamiento en el cáncer de próstata

El tratamiento del cáncer de próstata dependerá de varios factores:

-Situación de la enfermedad, en cuanto a extensión, pronóstico…

-Características del paciente. Edad, otras enfermedades

-Preferencias del paciente. En muchas situaciones disponemos de varias opciones de tratamiento equivalentes, y el paciente debe participar en la toma de decisiones sobre el procedimiento más apropiado

Opciones de tratamiento

Básicamente disponemos de varias opciones de tratamiento:

Vigilancia activa. En tumores de buen pronóstico

Terapia focal. Con este procedimiento se pretende destruir sólo los focos tumorales, manteniendo el resto de la próstata

Cirugía, significa extirpar la próstata completa y, a veces, los ganglios cercanos

Radioterapia, significa aplicar radiaciones, externas o mediante implantes internos (braquiterapia), a la próstata, para destruir así las células tumorales

Bloqueo androgénico. Que se utiliza como tratamiento único en tumores avanzados, o en apoyo de la radioterapia.

Quimioterapia. En tumores avanzados y en progresión

Bloqueo hormonal de segunda línea. En tumores avanzados en progresión

Observación. En ciertos casos, generalmente en pacientes de edad avanzada, con tumores asintomáticos

Su urólogo le ofrecerá las distintas opciones de tratamiento según su situación particular. En muchos casos le ofrecerá varias opciones que son equivalentes en cuanto a resultados. Deberá participar en la toma de decisiones apoyado por el asesoramiento del profesional.

Vamos a describir brevemente las distintas opciones de tratamiento con la intención a ayudarle a comprender cuáles son las ventajas y/o inconvenientes de las mismas.

¿Qué es la vigilancia activa?

El cáncer de próstata es muchas veces una enfermedad de crecimiento lento, que no va a progresar en años. Esto es especialmente cierto en tumores de buen pronóstico.

La justificación de la vigilancia activa es no aplicar un tratamiento en un momento determinado que pueda ser, incluso, más agresivo que la propia enfermedad.

La vigilancia activa no supone no aplicar tratamiento, sino hacerlo sólo si es preciso y en el momento en el que lo sea.

En qué consiste la vigilancia activa: vigilar la situación de la enfermedad, básicamente con biopsias periódicas, PSA, resonancia magnética. La realización de biopsias es, hoy por hoy, necesaria para garantizar que la enfermedad se mantiene estable.

La vigilancia activa se abandona cuando la enfermedad progresa, en ese caso se decide una opción de tratamiento activo. Otro motivo para abandonar la vigilancia activa es el deseo del paciente por un tratamiento definitivo.

Los resultados de la vigilancia activa en pacientes bien seleccionados (tumores de buen pronóstico) son excelentes y los casos de progresión de la enfermedad hacia no localizada son excepcionales.

¿Quién puede ser candidato a vigilancia activa? En general en tumores de bajo riesgo (Gleason 3+3, PSA <10, bajo volumen tumoral), y en pacientes con esperanza de vida <20 años.

Terapia focal

Con la terapia focal pretendemos tratar sólo la zona de la próstata en la que se encuentra el tumor. De esta forma evitamos los efectos secundarios y secuelas que pueden ocurrir cuando tratamos toda la próstata.

Es actualmente una opción de tratamiento en continuo desarrollo y aún se están definiendo los candidatos más adecuados, el seguimiento posterior al tratamiento y las fuentes de energía con las que obtendremos mejores resultados.

Un elemento clave para optar por la terapia focal es diagnosticar correctamente la enfermedad. En el cáncer de próstata suele haber más de un foco tumoral, aunque no todos hay que tratarlos necesariamente. Antes de decidirse por esta opción de tratamiento se le deberá realizar una biopsia de próstata exhaustiva, generalmente por vía perineal.

Existen actualmente varios procedimientos y fuentes de energía para aplicar terapia focal, el más extendido es la criocirugía. Mediante la misma se introducen varillas por vía perineal, para lograr la congelación y destrucción de los focos tumorales. El procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria o con un breve ingreso.

Cirugía del cáncer de próstata

La cirugía del cáncer de próstata significa la extirpación completa de la glándula y las vesículas seminales. En ocasiones se extirpan también los ganglios linfáticos que se encuentran en sus proximidades. Se denomina prostatectomía radical.

¿A quién se le recomienda la prostatectomía radical? Es una técnica muy desarrollada que puede estar indicada en cualquier situación de la enfermedad. Desde tumores localizados de bajo riesgo, hasta tumores localmente avanzados y/o de alto riesgo. En los últimos años se han extendido las indicaciones, e incluyen incluso casos muy seleccionados con enfermedad metastásica.

No obstante, la mayoría de los hombres que se realizan prostatectomía radical lo hacen diagnosticados de un cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

La prostatectomía radical es una cirugía mayor, precisa anestesia general y el paso por quirófano, con ingreso hospitalario.

La próstata puede extirparse mediante varios abordajes:

Cirugía abierta. A través de una herida desde el ombligo hasta pocos centímetros del pubis.

Cirugía laparoscópica. A través de varias heridas pequeñas en el abdomen (en el ombligo y lateralmente)

Cirugía laparoscópica asistida por robot. El acceso es similar al de la cirugía laparoscópica pura. En este caso el cirujano opera ayudado por un robot que obedece sus órdenes aportando precisión a sus movimientos y permitiendo una cirugía menos exigente físicamente.

Aunque la cirugía laparoscópica (pura o asistida por robot) permite una recuperación funcional (sexual y urinaria) más rápida y menor tiempo de sonda que la cirugía abierta, los resultados en cuanto a control de la enfermedad, complicaciones y secuelas no han demostrado grandes diferencias actualmente entre los tres abordajes.

Prostatectomía radical, procedimiento. En la prostatectomía radical extirpamos la próstata y las vesículas seminales, que se encuentran justo en la porción inferior de la vejiga. La uretra prostática atraviesa la próstata y es el conducto por el que la orina sale de la vejiga. Tras su extirpación debemos volver a unir la vejiga y la uretra mediante una sutura para que la orina fluya por su camino habitual hacia el exterior. Para facilitar la cicatrización de esa unión dejaremos una sonda durante un tiempo variable. Tras la prostatectomía radical llevará sonda entre una y tres semanas.

En general, la prostatectomía radical laparoscópica y robótica permiten una sutura más precisa y la sonda se mantiene menos tiempo que con la prostatectomía radical abierta.

Después de la intervención llevará un drenaje en un lateral del abdomen. El drenaje sirve para que no se acumule sangre u otros fluidos, como orina filtrada a través de la sutura uretro-vesical, en el interior. Generalmente se retira en 24 o 48h, aunque en ocasiones hay que mantenerlo más tiempo.

Durante la intervención y en las horas siguientes, se pueden producir las complicaciones propias de toda cirugía mayor, principalmente sangrado, infecciones. En ocasiones es necesario transfundir, por lo que siempre se reserva sangre antes de entrar a quirófano por si fuera precisa.

Aunque no es frecuente, la sutura entre la uretra y la vejiga puede filtrar orina. En estos casos se mantiene el drenaje hasta que cese. Muy raramente será un motivo de reintervención.

La prostatectomía radical es una técnica muy bien definida. Las complicaciones suelen ser pocas y no precisan generalmente un tratamiento adicional agresivo. Habitualmente estará ingresado tras la cirugía entre dos y cuatro días.

Dos posibles secuelas a largo plazo deben ser tenidas en cuenta.

Incontinencia. La próstata se encuentra muy relacionada con los mecanismos de continencia en el hombre. Al extirparla estos mecanismos pueden quedar dañados. Es normal que, tras la retirada de la sonda, se le escape la orina y no sea capaz de retener adecuadamente. Con el tiempo, sin embargo, las estructuras que ayudan en la continencia se van fortaleciendo y recupera el control.

Para ayudar a recuperar el control de continencia debe realizar los denominados ejercicios de Kegel. Son ejercicios que consisten en contraer los músculos del suelo pélvico, como para aguantar las ganas de orinar, así como intentar disminuir el flujo de orina mientras está orinando. Debe hacerlo al menos tres veces al día. Puede hacerlos antes de la intervención y a partir de dos o tres días tras la retirada de la sonda. No debe hacerlos mientras lleve la sonda.

En un pequeño porcentaje de casos, menor del 3%, algunos hombres quedan con pérdidas de orina permanentes. Precisarán de una nueva intervención para resolver el problema.

Disfunción eréctil. Es la incapacidad para mantener una erección espontánea tras la cirugía. Por la lesión de los nervios de la erección. Es un problema frecuente tras la prostatectomía radical. La mayoría de los hombres intervenidos precisarán medicación para conseguir erecciones. Sin embargo, en casos en los que el tumor está localizado, de bajo riesgo, se puede realizar la prostatectomía manteniendo las estructuras neurovasculares. En estos pacientes la recuperación de la erección se ve favorecida.

Resultados de la prostatectomía radical. Los resultados de la cirugía en cuanto a control de la enfermedad son excelentes pero dependerán mucho de las características del tumor que hemos tratado. En ocasiones será necesario asociar un tratamiento complementario, generalmente radioterapia, en un corto plazo desde la cirugía o en un seguimiento posterior.

Tras la cirugía el seguimiento se realiza con determinaciones de PSA, éste deberá mantenerse en valores inferiores a 0.2.

Radioterapia en el cáncer de próstata

La radioterapia se aplica sobre la próstata para destruir las células tumorales. La próstata se mantiene intacta.

La radioterapia se aplica externamente o internamente (braquiterapia)

Radioterapia externa. Las radiaciones se administran desde una fuente externa, deben atravesar el espacio que hay entre la piel y la próstata. Por este motivo, para evitar lesionar los tejidos que hay en el camino entre el exterior y la próstata, la radiación se aplicará en varias sesiones.

En ocasiones se le recomendará bloqueo androgénico asociado a la radioterapia. Consiste en la aplicación de unos fármacos que bloquean la producción de la testosterona, de esta forma disminuye el volumen tumoral y la radioterapia es más efectiva. Puede utilizarse también para disminuir el volumen tumoral en próstatas de gran tamaño.

En el procedimiento se le colocará en una camilla durante unos minutos, deberá mantenerse quieto. Se le recomendará que acuda con la vejiga llena. Las sesiones se suelen aplicar de lunes a viernes y su número es variable porque se pueden utilizar distintos esquemas de tratamiento.

Efectos secundarios y secuelas: la radioterapia no se asocia con incontinencia.

La impotencia es variable, aunque es menor que en la cirugía. Dependerá de la situación previa, la edad. Generalmente no se produce de inmediato, sino que se va instaurando paulatinamente.

A medio y largo plazo la radioterapia puede acarrear problemas urinarios como sangrado e irritabilidad, e intestinales como sangrado por el recto, estreñimiento o diarreas. Son problemas poco frecuentes.

A largo plazo se ha descrito también un mayor riesgo de desarrollo de tumores en órganos vecinos: vejiga y recto. Aunque este riesgo aumenta sólo 1.5 veces con respecto a la población que no ha recibido radioterapia.

¿A quién se le recomienda radioterapia externa? Las indicaciones de la radioterapia externa son básicamente las mismas que para la prostatectomía radical.

¿Cuáles son los resultados de la radioterapia externa? Los resultados en cuanto a control de la enfermedad son similares a los de la prostatectomía radical.

Para decidir sobre cirugía o radioterapia debe discutir las características de la enfermedad y su situación personal con su urólogo. En ocasiones se le puede aconsejar la cirugía si se prevé que sea necesario asociar luego radioterapia, para lograr un buen control. Aplicar radioterapia tras la cirugía es fácil, realizar cirugía tras la radioterapia es muy complejo y sujeto a complicaciones.

Su urólogo le puede recomendar cirugía mejor que radioterapia si la enfermedad se ha diagnosticado en una edad temprana, para lograr un mejor control de la misma a lo largo de los años. Igualmente le puede recomendar radioterapia preferentemente si la enfermedad se ha diagnosticado a una edad más avanzada, por encima de 70 años, para evitarle los riesgos de pasar por quirófano.

Pero, ante dos procedimientos equivalentes como prostatectomía radical y radioterapia externa, sus preferencias deben ser siempre tenidas en cuenta.

Braquiterapia. La radiación se aplica internamente. Para ello es necesario introducir unas semillas radioactivas en el interior de la próstata.

La introducción de las semillas se realiza en quirófano, a través del periné. Habitualmente se utiliza anestesia raquídea y precisa un ingreso breve.

La braquiterapia no se asocia a incontinencia. En casos raros se puede producir retención urinaria después del tratamiento, que incluso puede precisar cirugía desobstructiva para resolverla.

La braquiterapia raramente producirá impotencia. Dependiendo de la edad y de la situación previa, puede ir desarrollándose paulatinamente.

¿A quién se le recomienda la braquiterapia? Este tipo de tratamiento está indicado en tumores de buen pronóstico, localizado. No es recomendable en próstatas de gran tamaño (> 50 cc) o en caso de dificultad para orinar adecuadamente.

¿Cuáles son los resultados de la braquiterapia? Los resultados son similares a los de la radioterapia externa y la cirugía cuando se utilizan para tratar tumores en la misma situación.

No existen restricciones estrictas en cuanto a edad para aplicar braquiterapia

Tras la radioterapia, el seguimiento de la enfermedad se realiza con PSA. El PSA nunca va a ser tan bajo como tras la cirugía, por lo que se permiten niveles más elevados antes de considerar que la enfermedad ha reaparecido. En general no debe haber un aumento >2 ng sobre el valor más bajo que hemos conseguido. Tras la braquiterapia es frecuente que se produzcan elevaciones de PSA, sobre todo en los primeros dos años, antes de estabilizarse.

Bloqueo androgénico en el cáncer de próstata

El cáncer de próstata es una enfermedad dependiente del estímulo de la hormona masculina, la testosterona.

Si logramos bloquear la llegada de testosterona a las células del tumor, el estímulo para su crecimiento y multiplicación cesa. Esto conlleva la degradación y muerte de la mayoría de las células tumorales. No obstante, el tumor no desaparece totalmente y, tras un periodo de tiempo variable (depende de su agresividad, estadío, carga tumoral…) se vuelve independiente del bloqueo androgénico y continúa avanzando. Por lo tanto, el bloqueo androgénico no es un tratamiento curativo.

Frecuentemente la enfermedad se mantiene controlada con este tratamiento durante años. Sin provocar síntomas.

El bloqueo de la producción de testosterona lo conseguiremos administrando un fármaco inyectable. Este fármaco se aplica cada tres o seis meses, dependiendo del producto elegido. Temporalmente se puede asociar otro tipo de fármacos, orales, que bloquean la testosterona que aún se encuentra circulando cuando todavía la producción sigue en marcha.

Además, deberá tomar calcio y vitamina D, ya que el bloqueo hormonal provoca osteoporosis a largo plazo. Se recomienda además mantener una vida activa y realizar ejercicio moderado.

En ocasiones, si el control de la enfermedad es bueno, su urólogo le puede recomendar suspender el tratamiento temporalmente. Este tipo de tratamiento se llama bloqueo intermitente. Durante el tiempo que esté sin tratamiento no estará sometido a sus efectos secundarios. El bloqueo de la testosterona provoca debilidad, pérdida de masa muscular, pérdida de masa ósea, deterioro cognitivo, impotencia, aumento de depósitos de grasa, accesos de calor injustificados (sofocos).

¿A quién se le recomienda el bloqueo androgénico? La indicación estricta es el cáncer de próstata metastásico, cuando la enfermedad ya se ha extendido por otros órganos diferentes de la próstata. Sin embargo, muchas veces estamos ante una enfermedad que suponemos avanzada, aunque ninguna prueba es capaz de demostrar las metástasis. En estos casos podemos optar igualmente por aplicar el bloqueo hormonal.

También se utiliza con frecuencia en asociación con radioterapia externa. En estos casos es un tratamiento temporal.

El control de la enfermedad se realiza con PSA. Bajo bloqueo androgénico, el PSA baja a niveles cercanos a 0.

Con el tiempo, que pueden ser años, el PSA comienza a elevarse a pesar de mantener un adecuado bloqueo de testosterona. Esto significa que la enfermedad está progresando, esta situación se denomina cáncer de próstata resistente a castración. Muchos de los hombres en esta situación siguen manteniendo una buena calidad de vida durante periodos de tiempo muy prolongados, incluso años.

Quimioterapia en el cáncer de próstata

Hasta hace algo más de una década, no había opciones de tratamiento para los hombres que desarrollaban el cáncer de próstata resistente a la castración. A partir del año 2004 se demostró que la quimioterapia conseguía aumentar la supervivencia en estos pacientes.

La quimioterapia se puede aplicar también a un grupo de pacientes con enfermedad avanzada, metastásica, que aún no han desarrollado la resistencia a castración.

La quimioterapia se aplica en ciclos, separados tres semanas a un mes, por vía intravenosa (sueros).

La quimioterapia produce efectos secundarios, como caída del cabello, debilidad, síntomas similares a la gripe, náuseas.

Bloqueo androgénico de segunda línea

En los últimos años han surgido nuevos fármacos que aumentan la supervivencia en el cáncer de próstata. La abiraterona y la enzalutamida son fármacos que profundizan el bloqueo hormonal en pacientes metastásicos que han desarrollado resistencia a la castración. Aunque pueden utilizarse también en otras circunstancias, cuando aún no se ha desarrollado resistencia.

Se administran por vía oral y son muy bien tolerados. Con estos fármacos, pacientes en una situación de enfermedad avanzada en progresión, pueden mantener una calidad de vida excelente y un adecuado control.

Observación

En ocasiones podemos decidir no realizar tratamiento alguno y mantener la enfermedad bajo observación. Se trataría sobre todo de pacientes de edad avanzada sin gran volumen de enfermedad, sin síntomas, en los que no se va a optar por un tratamiento curativo en el futuro. Se puede demorar el tratamiento (bloqueo hormonal) hasta progresión de la enfermedad.